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王淑敏 张慧
胆囊腺瘤占胆囊息肉5%左右，腺瘤多为均匀的高回声，但是随着腺瘤增大内部回声变得更加不均匀。多边界清楚，可有蒂或无蒂，最常发生于胆囊体部，然后是底部和颈部[2]。
组织学分为管状、绒毛状及管状-绒毛状腺瘤，这样的组织学分类其实并没有更多的临床意义，只是描述性术语，多可合并存在[1]。病例，男性，29岁，胆囊底部可见大小约2.3*1.2cm实性肿物，病理结果为管状腺瘤。对于这类息肉，是真息肉，是我们临床工作中重点关注的一类息肉。
这些腺瘤组织学也有依据上皮情况进行评估，分为增生性和化生性。分为幽门管腺化生、肠化生。病例，女性，26岁，胆囊内可见1.8*1.6cm的实性肿物，病理结果为（胆囊）胃粘膜异位，局灶伴腺瘤样增生（幽门腺型）。
一些国际规范建议≥1cm的息肉建议切除，<1cm的息肉胆囊切除只是针对有癌高危因素的患者，如老年患者，存在原发性硬化性胆管炎，或者有胆囊疾病症状但是难以查明其他可能引起症状的原因[3]。这样的管理原则笔者认为其实是与胆囊癌预后差，避免遗漏早期阶段的胆囊癌的原则有关。但是医学研究中单以肿瘤大小判定良恶性显然存在证据不足。一项研究中21412胆囊切除病例中，32例是腺瘤样息肉，32例中8例病理证实为癌，5例>10mm，2例<5mm。所以以胆囊息肉大小作为筛查早期癌标准并不是“保险的做法”。所以有研究提出胆囊非典型性上皮性病变-胆囊癌可能比胆囊腺瘤-胆囊癌序列发生过程更符合癌症的发生进程[4]。一些研究也提出了更多标准来预测肿瘤性息肉发生的可能：≥1.5cm；老年患者(≥57岁)；息肉不存在线样强回声；孤立性病变；边缘不规则；无蒂；临近胆囊壁增厚等[5]。
对于胆囊癌其实经常是我们超声容易漏诊的疾病[6]：
第一种类型--胆囊窝内肿物并胆囊闭塞及周围肝组织受侵是我们最常见的声像图表现，漏诊率相对低；
第二种类型 类似腺瘤的胆囊癌，这类因为大的肿瘤性息肉外科医生多会选择切除，影像漏诊率也较少发生；
第三种类型是漏诊率及误诊率都较高的类型，及胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，这类病人我们需要临床工作中注意，可能被认为是腺肌症或胆囊内沉积物，笔者认为对于年龄较大者，增厚壁回声减低，表面不规则及浆膜层回声增高，千万注意放大图像，仔细观察病变，以及早发现这类疾病。
下面两例病例都是这样一种类型胆囊癌。
病例1：囊壁增厚不要轻易诊断腺肌症等，放大图像，病变回声减低，可能是肿瘤细胞无序增值的表现。
病例2：胆囊增大，胆囊内沉积物，千万注意识别可能被误诊为沉积物的癌病变。胆囊癌本身可分泌粘液性物质导致胆囊增大[6]。
参考文献：
1.Patten KV, Dhanpat Jain. Benign tumors and tumor-like lesions of the gallbladder andextrahepatic biliary tract[J]. Diagnostic Histopathology, 2010, 16(8):371-379.
2.Sato H , ,Mizushima M , , Ito J , , et al. Sessile adenoma of the gallbladder.Reappraisal of its importance as a precancerous lesion[J]. Archives of Pathology& Laboratory Medicine, 1985, 109(1):65-69.
3.Wiles R ,Thoeni R F , Barbu S T , et al. Management and follow-up of gallbladderpolyps[J]. European Radiology, 2017.
4.Iván Roa, Aretxabala X D , Araya J C , et al. Preneoplasticlesions in gallbladder cancer[J]. Journal of Surgical Oncology, 2006, 93.（被引量103）
5.Kim J S ,Lee J K , Kim Y , et al. US characteristics for the prediction of neoplasm ingallbladder polyps 10 mm or larger[J]. European Radiology, 2016,26(4):1134-1140.
6.Carol M.Rumack, Stephanie R. Wilson, and Charboneau, J. William. Diagnostic ultrasound【M】. ElsevierSt. Louis,2011:969-970.
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